一文梳理！国家医保局公布2025年这些工作重点

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《科创板日报》1 月 17 日讯（特约记者 高青） " 虚高的价格原本就没有形成企业利润、没有用在质量上、用在研发创新药上，而是进入了中纪委专题片中腐败分子家中的夹墙里。"

在 1 月 17 日国家医保局召开的主题新闻发布会上，国家医保局价格招采司司长丁一磊对于医药反腐相关问题作出了如上发言。

历数过去一年医保领域的关键词，集采、创新药、医药反腐、DRG/DIP、信用评价制度等，你关心的医保领域相关的问题都可以在这场发布会中找到答案。

▌医保基金 " 钱要怎么花 "

发布会现场首先回顾了过去一年医保基金的基本运行情况，相关工作人员表示，2024 年国内基本医保基金总收入是 3.48 万亿元，同比增长了 4.4%，其中职工医保基金收入 2.37 万亿元，居民医保基金收入 1.11 万亿元。全国医保基金总支出 2.97 万亿元，同比增长 5.5%。

从数据来看，全国医保统筹基金当期结余 0.47 万亿元，其中职工医保结余 4164 亿元，居民医保结余 519 亿元；统筹基金累计结存是 3.87 万亿元，其中职工医保 3.05 万亿元，居民医保 0.82 万亿元。

此外，国家医保局有关负责人表示，2024 年全国共追回医保基金 275 亿元，查实欺诈骗保机构 2008 家，联合公安机关侦办医保案件 3018 起，抓获犯罪嫌疑人 10741 名。一批欺诈骗保机构被解除或暂停协议，并移送公安、纪检等部门立案调查，真正架起监管的高压线。

医保基金结余的数额背后，离不开集采、DRG/DIP 等政策的推动和努力。丁一磊在现场表示，药价虚高既是价格问题，又是腐败问题，集中带量采购就是针对这样的行业现象，通过集中和带量这两个关键操作，跳开了代理商环节，中标企业药品直接进医院，按照医院预先报量销售，也不需要代理商这个环节再去逐个医院的进院和维护，让药品销售的核心竞争力由水面下的灰色操作转变为阳光下的公开竞争，由此形成了药价降低的主要空间。

更值得注意的是，集采省下来的钱 80% 用于创新药领域。

2018 年以来，国家组织药品带量采购累计节省医保基金 4400 亿元左右，其中用于谈判药使用超 3600 亿元，也就是说 " 老药 " 集采省下来的钱 80% 用于创新药，集采充分发挥了减负担、腾空间、促改革的动能转换作用，符合促进新质生产力发展方向。

国家医保局医药管理司司长黄心宇提到，7 年来，国家医保药品目录已经累计新增了 835 个新药好药，特别是2024 年新增的全球性创新药达到了 38 种，创历年新高。

▌还有哪些大事在路上

值得期待的是，在当天新闻发布会上，同样公布了近期业界极为关注的丙类药物目录第一版即将出炉的时间表。

黄心宇表示，由于丙类目录要与商业健康保险进行对接，必须给产品的设计精算落地，留下一定的时间。因此从 2025 年开始，医保药品目录调整的时间周期可能要提前，预计2025 年从 4 月 1 日起就要开始申报，争取 9 月份完成这个目录的调整。

为了减少对行业的影响，2025 年医保局拟采取预申报的过渡措施，就是在 4 月 1 日目录调整申报开始时，如果待申报的药品尚未获批，但是预计在 5 月底前能够获批，此类药品所属企业可以进行预申报，在专家评审前正式获批就可以参加评审。通过这个措施尽可能地减少对行业的影响，给大家一个稳定的预期。

黄心宇还提到，在基本医保现有的甲乙分类基础上，研究制定丙类药物目录，是完善我国医疗保障药品目录体系的一次重大尝试。作为对基本医保药品目录的有效补充，丙类药品目录的品种主要聚焦创新程度很高，临床价值巨大，患者获益显著，但是由于超出保基本的功能定位，暂时还无法纳入基本医保药品目录的一个品种。

在使用范围上，国家医保局将采取多种措施，积极引导支持惠民型商业健康保险，将丙类目录纳入保障范围，其他符合规定的商业健康保险也可以使用北京目录。此外，丙类目录与每年的基本医保药品目录调整同步开展，工作程序也参照基本医保的目录的调整，保险公司将充分参与丙类目录的药品的支付，它的商保结算价格，由国家医保局组织商业保险公司与医药企业协商确定，同时探索更严格的价格保障措施。

在支持落地应用上，国家医保局将探索优化医保的支付管理政策，对于丙类目录可不计入参保人自费率的考核和集采权重可替代药品的监测范围，符合条件的病例也可以不纳入按病种付费的范围，暂时实行按项目付费。

除了丙类目录外，此次发布会同样通报了长护险和 DIP 等多个行业关注的热点话题的推进近况。

据医保局相关工作人员介绍，截至 2024 年底，长护险 49 个试点城市覆盖参保人员 1.8 亿多，累计有 260 万失能人员享受到的待遇，基金支付超过了 800 亿元，创造就业岗位累计超 30 万人，同时带动相关领域社会资本投入约 600 亿。目前医保局在谋划出台 17 项配套政策措施，其中 13 项已经出台。

此外，医保局同样鼓励探索支持商业健康保险和社会力量，共同参与长期护理保险制度建设的有效机制，激发市场活力与社会创造力，鼓励研发和应用数字化、智能化的长期护理服务产品。

医保局相关人员同样分享了 DIP 相关工作的近况内容。截至 2024 年年底，全国已有 116 个统筹地区提前上线了 2.0 版的 DRG/DIP 分组方案，其他很多地区也都完成了细化分组，数据测算一些准备工作，2025 年 1 月份开始切换到新的版本。

医疗机构普遍反映新版本分组更加贴合临床实际，符合医疗机构发展的要求。在配套机制方面，70% 以上的统筹地区都建立了医保基金的预付制度，95% 以上的统筹地区建立完善特立单一意见收集、协商谈判和数据工作组的工作机制，特别是数据工作组，这也是医保部门自我加压，开创性地提出的一个新的工作。

医保部门明确要求在 2025 年的 3 月 31 日前，所有统筹地区的数据工作者都要投入实质的运营，向医疗机构公布医保的这些数据。